丁文鸽医生的科普号

字号减小12月9日是世界足球日。近日，汕头市金龙小学举办足球周，在汕头全市率先开展校园足球年级比赛，全校近两千名师生全员参与。南方日报记者了解到，从今年9月份新学期开始，足球成为金龙小学学生的必修课，并积极开展各项校园足球活动。经常运动对学生尤其是成长期的青少年学生来说是有益的，但是如果在运动的过程中稍不注意，也容易发生各种球类运动损伤。那么，球类运动损伤有哪些？如果遇到损伤该如何处理？“体育运动不仅仅能提升青少年的身体机能，也能促进其与他人的交流，培养拼搏上进的精神。青少年由于尚未发育完善，骨骼肌肉筋脉强度较成人低，虽然关节的灵活性及柔韧性都较成年人好，但是关节的牢固性和稳定性却不及成年人。”汕头市中医药骨伤科一位医生告诉记者，在运动过程中，尤其是参与竞技球类运动时，青少年除了身体发育阶段的原因外，还因争强好胜心强，有一定的冲动性，自控力稍差，在没有较好的指导下，青少年运动容易出现皮肤擦伤、软组织挫伤、韧带损伤、肌腱断裂、关节脱位甚至骨折等运动损伤。从接诊的情况来看，发生在青少年运动损伤的部位大多集中在四肢，以踝关节周围的损伤比例最高，其余部位依次为膝关节，手、脚、大腿、小腿、腰等。“青少年要尽量避免连续、高强度、长时间运动，在进行所有运动前都要做好充分的热身运动，注意补充好营养，保持良好的心态。如果不慎发生损伤，病情较重，则建议立即就医，以免延误病情，带来意想不到的后果。”汕头市中医药骨二科主任郑洵说。■小贴士如何避免球类运动损伤常见的运动损伤，总结起来大概有以下几种：1.足球运动特点：融集体性、复杂性、多变性和对抗性等于一体的综合性体育项目，备受青少年的喜爱，但足球运动是一项相对剧烈的运动，对身体耐力和爆发力都有较高的要求，如果稍有不慎，就容易发生损伤。常见损伤：踝部扭伤、大腿前后方肌肉拉伤、膝关节半月板损伤、肌腱和韧带断裂等都是常见的损伤，如果受到强大的外力冲撞甚至可造成骨折、开放性损伤等。建议：青少年在进行足球运动前，必须选择合适的运动场地，规范系统地学习走位、传球和踢球的标准动作，做到从易到难、从简到繁、从分解动作到完整动作的练习，避免因动作错误而引起的损伤，做好运动前的热身运动，穿戴护踝、护膝等必要的护具。运动时需保持良好的心态，不好狠斗勇，不连续、高强度、长时间运动。每场运动结束后都必须休息半小时以上，让身体充分恢复。2.羽毛球运动特点：羽毛球作为我国传统优势项目，已经成为全民运动项目，更是青少年体育运动的热门种类，但是对于没有受过正式训练的青少年来说，预防运动损伤及自我保护意识比起专业运动员来说还是有一定的差距。常见损伤：羽毛球运动容易引起肩、肘、腕、膝和踝关节等关节部位的损伤。其中最容易受伤的是手腕处、肩关节和踝关节。建议：为减少损伤，青少年要掌握规范的动作技术，必要时请专业的羽毛球教练指导。平时可用小哑铃或沙瓶负重做腕部练习，增加腕部力量。加强肩袖肌和三角肌等肩部肌肉的力量锻炼。注意鞋要松紧适度，运动时戴上护腕、护踝套等，注意避免过度疲劳。3.篮球运动特点：篮球运动在青少年中非常流行，是一种紧张、激烈并直接与身体接触的对抗性运动，是出现运动损伤比较多的体育运动之一。常见损伤：篮球运动最容易在膝关节、踝关节和腰部引起损伤，如膝关节半月板损伤、髌骨骨折、踝关节扭伤、踝关节骨折等。建议：首先要掌握篮球运动要领，尽量选择专业的场地并清理场地的杂物。运动服要大小合适，运动鞋结实、耐用，底部厚而有弹性。养成做准备活动的习惯，通过小强度、慢速度的运动达到热身的效果，要根据自己的实际情况选择适当的运动量。

最近十年，全膝关节置换（TKA）术后翻修率并没有下降。美国 2010 年共 65 万例 TKA，翻修率为 12%-12.8%，即有 78600 例 TKA 需要 翻修；德国 2012 年 13.4 万例，17200 例需要翻修。在德国，翻修率从 2001 年到 2012 年，增加了约 5%-6%。既往研究分析了 1986 年到 2000 年 TKA 术后翻修原因，发现聚乙烯假体磨损是主要原因之一，而假体周围感染是早期翻修的最主要原因。德国柏林的 Thiele 等认为，目前假体材料的创新有可能减少了聚乙烯磨损导致假体松动而需要翻修患者的比例。因此，Thiele 等收集两所大医院进行 TKA 翻修手术的资料，分析其翻修原因。文章近期发表于 JBJS 上。研究纳入两个大型的关节置换中心 2005 年到 2010 年 TKA 术后进行首次翻修的 358 例患者，翻修界定为至少更换了一个假体组件。患者翻修时平均年龄为 69.3 岁，65% 为女性患者。总体而言，有 77.9% 的 TKA 翻修患者是在初次置换后 6 年内进行翻修的，有 91% 的翻修患者是在 10 年内进行，有 19.8% 的患者是在术后第一年进行的翻修手术 ( 图 1），初次置换后平均翻修时间为 4 年。图 1：TKA 术后翻修时间，PI 指初次置换手术。所有患者中翻修的主要原因有无菌性松动（21.8%）、假体不稳定（21.8%）、力线不正（20.7%）和假体周围感染（14.5%），聚乙烯磨损所占的比例很低（7%）。其中早期（1 年内）翻修的主要原因是假体周围感染（26.8%）和假体不稳定（23.9%）。中期（1-3 年）翻修的主要原因是假体不稳定（23.3%）和力线不正（29.4%）。远期（3 年以上）翻修的原因有假体无菌性松动（34.7%）、假体不稳定（18.5%）和聚乙烯磨损（图 2）。图 2：TKA 术后不同时间翻修原因。研究结果显示，无菌性松动、假体不稳定、力线不正和假体周围感染是 TKA 后翻修手术的主要原因。与既往聚乙烯磨损等假体相关为翻修主要原因的报道不同。假体周围感染、假体不稳定和力线不正仍然是 TKA 术后早期和中期进行翻修的主要原因。编者按：衡量 TKA 手术是否有效并不能单单取决于置入物的状态，还要考虑到患者对手术的满意度。2014 年 Bone Joint J 上发表了一篇全膝置换失败原因十年变迁：从感染到松动，作者认为手术治疗最初的目的是获得疼痛缓解、关节稳定、低感染率、无菌性松动发生少以及存活率增高。然而，现在的患者追求的是术后恢复快、切口漂亮、功能恢复好和只需一次手术即可。

痛点特点：一般位于膝盖下部，很难说到底是哪里痛，在上下楼的时候疼痛会加重，做下蹲动作或者登山远足时也会加重，而且更奇怪的是下山会比上山（下楼会比上楼）更疼。引起膝关节髌骨周围疼痛的原因：1、 髌骨轨迹

人工髋关节置换术已有40余年历史。随着人工关节置换理念的不断更新和完善,人工关节材料和工艺的不断改进和提高,人工髋关节置换后的使用寿命已经发展到令人较为满意的程度。但是,对老年人进行常规的人工髋关节置换术仍有较大手术风险,术后肢体的功能恢复也较慢。近年来,在常规术式的基础上发展了人工髋关节小切口微创置换技术,这是一项非常有实用价值的新方法,主要通过手术中控制性降压、手术解剖入路的改进、专门定制的安装工具及手术中精细的操作,达到创伤小、出血少的目的,其主要方法有单切口和双切口技术。我院在常州首先开展了人工髋关节小切口微创置换技术（OCM）,目前已开展各类小切口微创手术多例,取得了良好的临床效果。 优点,显而易见 1. 切口小、创伤小、出血少。一般人工髋关节置换术的切口长达16～22厘米,而微创口长6～8厘米;前者出血较多,多在800毫升以上,大多需要输血,后者平均出血低于400毫升,一般情况下不需要输血,因此也避免了输血自身带来的感染问题。2.关节功能恢复快。做传统人工髋关节置换术的患者需住院3～4周,然后是3～4个月的康复;而做小切口髋关节置换术的患者平均住院3～5天,康复时间为1～2月。美国的一项研究表明,采用双切口微创技术,85%的患者可以在术后第一天出院回家,15%的病人第二天出院,明显缩短了术后关节功能恢复所需要的时间。3. 并发症少,降低了手术风险。人工髋关节置换者多为老年人,由于老年人自身器官患有不同程度的疾病和退化,进行常规的人工髋关节置换术仍有较大风险,容易出现危及生命的并发症,如心肌梗死、脑梗死或肺梗死等。小切口髋关节置换术由于创伤小,相应降低了手术损伤带来的并发症。4.疼痛轻,切口美观。手术疼痛及切口大小一直是患者及其家属担心的问题,由于小切口减少了对肌肉、肌腱等软组织的剥离和破坏,因而术后疼痛较轻;同时小切口瘢痕小,外观美观。美国临床调查研究显示,超过68%的人工髋关节置换术患者在乎手术切口的大小和是否美观。5.减轻患者的经济负担。由于缩短了住院时间,减少输血或不输血,因而减少了患者的经济负担。最近,我们在上述工作的基础上,进一步开展了单切口微创人工全髋置换术(OCM,不切断任何肌肉),做到了真正意义上的微创。同时,小切口微创技术也可用于膝关节单髁置换和人工全膝置换。新技术的出现,提高了手术效果和临床医疗质量,也对患者提出了相应的要求。

【早期防治】扁平足重在预防，一旦发现平足，应及早进行功能性锻炼。患者进行功能性锻炼主要可选用以下几种方法。1、身体立直，两脚开立，双脚脚趾抓地。足背拱起，并稍停。2、身体立直，双手扶墙，做连续提踵10——20次，呼吸均匀。3、身体立直，两脚站立足外翻，以脚掌外缘着地，并稍停。4、身体立直，双手轻扶一固定物，双脚踩地面的圆棒做原地踏步10——20次。5、屈体坐地，两脚依次抬起向上做勾脚趾、绷足背的练习10——20次。6、夏天赤脚，用脚前掌走路，平时应穿有后跟的鞋。【非手术治疗】1、调整活动量：需要暂时减少活动量，减轻疼痛，尽量减少行走或者站立的时间。2、适当减轻体重：减轻体重，足部承受的负担明显减轻，可以减轻扁平足引起的症状。3、练习锻炼：通过运动练习，改善足部和小腿肌肉的运动功能，一定程度上能够改善扁平足功能。这是保守治疗中最重要的措施之一。练习用脚趾抓取物体也是重要的方法。4、足弓支持垫、跟内侧垫高足垫和足踝支具：使用足踝支具有限制足踝关节活动，减少足的负重，纠正畸形的作用。孕妇由于生理变化引起的平足，使用足弓支持垫可保护足部的肌腱和韧带结构，防止以后引起永久性扁平足。5、穿硬底的鞋，以达到对足底有效支撑，摇椅底的鞋可减少行走时足踝部应力。对于踝关节有病变者，为减轻症状，可穿行走支具。

研究发现肥胖患者发生踝关节骨折的严重程度较体重指数（BMI）正常者发生踝关节骨折的严重程度高的多。在《足踝外科杂志》上刊登的报道称，体重指数≥30kg/㎡者发生韦伯C型骨折的几率几乎是韦伯A型或韦伯B型骨折的2倍。克里斯蒂·金（根据美国加利福尼亚州奥克兰地区的凯泽旧金山湾足踝科住院医培训方案）和他的同事解释说韦伯C型骨折的病人需要常规行手术治疗，这是因为骨折线破坏了胫腓连结，导致骨折处相对不稳定。与此相反，他们认为，韦伯A型骨折只有在内侧损伤时才需手术治疗，韦伯B型骨折只有当发生复杂的双踝关节、三个踝关节或相当于双踝关节骨折时方需手术治疗。研究者分析了280名平均年龄为52岁的踝关节骨折患者（其中180名为女性）的踝部X线片，并且对他们的韦伯骨折分类、BMI、性别、年龄、是否患有糖尿病、是否吸烟、是否有骨质疏松症等信息进行收集整理。他们发现约半数（51.4%）病人的BMI值为30kg/㎡，21%的病人为韦伯A型骨折，59%的病人为韦伯B型骨折，20%的病人为韦伯C型骨折。但肥胖患者占韦伯A型骨折总人数的46%，占韦伯B型骨折总人数的50%，占韦伯C型骨折总数的61%。通过多变量分析，肥胖患者韦伯C型骨折人数相对于韦伯A型和韦伯B型骨折的OR值是1.78。年龄在25岁以下和男性患者发生韦伯C型骨折的风险显著增高（OR值为1.74）。而韦伯C型骨折的发生不受骨质疏松症、吸烟、骨矿物质密度等因素影响。根据既往的研究，超重或肥胖患者骨折的恢复过程较体重正常患者复杂的多，因此金等人认为：认识肥胖带来的潜在危险是十分必要的，如它有可能使得踝关节骨折变得更加严重，这对于骨折治疗的整个过程都是有益的。

Penn州医学院的首席专家Christopher Edwards 说“通过对肥胖的早期关节炎患者研究，那些通过外观减肥手术，并且在早期半年内平均减轻57磅的人，能有效地缓解膝关节疼痛，关节活动度和生理功能。生活的质量，每天的日常活动和活动方式也有改善。所有这些都没有采取其它的关节治疗措施。”不少人认为，骨关节炎只是单纯的关节发炎，所以只要保护好关节就行了。他们并没有意识到全身变化对关节带来的影响。据统计，在中国超过四分之一的骨关节炎患者有肥胖问题。由此可见，体重对于关节健康来说也是一项重要的考察指标。骨关节炎是一种常见的缓慢发展的关节退行性疾病。正如许多人所认为的那样，骨关节炎的发生与年龄有着密切的关系。因为人在中年以后由于神经活动会逐渐减弱，肌肉功能逐渐减退，神经和肌肉活动协调能力逐渐降低。这些改变使得关节活动的生物力学改变，导致关节及其周围结构过度使用，容易引起关节损伤。此外，绝经期前后女性也易发生骨关节炎，这可能与性激素失衡有关。但其实，关节炎的发生还有一个不被大众所熟知的诱因，那就是肥胖。由于肥胖会加重关节面的负担，改变人体姿势、步态及运动模式。进而加速关节结构磨损、老化，还可通过其他代谢并发症间接影响关节。所以大多数肥胖者都较容易发生膝、脊柱和足部关节的骨性关节炎。那么，我们是否可以通过减少人体的压力来减轻关节的负担呢？有研究显示，减轻自身体重10%的骨关节炎患者，其行为能力会得到中等水平甚至较高水平的提高。因此，适当的健康减肥可以缓解关节炎引发的疼痛和肢体障碍等症状，还对治愈关节炎有着积极的作用。除了通过减肥来缓解关节炎的疼痛之外，治疗骨关节炎的方法还有许多。患者可根据自身的情况来选择。对于不需要或不愿意接受手术治疗的患者来说，一般以综合治疗缓解疼痛。其中最应引起我们重视的就是常被大众忽略的功能锻炼，因为针对性的关节周围肌肉协调运动和肌力增强可以加强关节稳定、减轻关节疼痛、保持或增加关节的活动范围。但要注意的是，功能锻炼最好在专业医师和康复治疗师督导下进行，以免加剧疼痛或无效锻炼。除此之外，在病痛的关节周围进行推拿、针灸和小针刀治疗也可起到减轻疼痛，增加关节灵活性的作用。当然，要避免这一切的发生，最好的方法就是积极预防关节炎的发生。首先要做到的就是保持良好的姿势，恢复关节周围肌肉和韧带顺应性，纠正关节不良应力，避免机械性损伤，如行走时使用手杖、护膝、楔形鞋垫或其他辅助器具以减轻受累关节的负荷；其次则是在能力耐受限度内每日适量步行，但要避免跑步和球类等剧烈体育活动。最后就是做好对关节部位的保暖措施。

膝关节骨性关节炎, 又称膝退行性关节炎, 主要病变为关节软骨退行性病变和继发性骨质增生, 是由于关节退化、关节软骨破坏所致的慢性骨关节病。本病好发于老年人, 是一种以关节软骨进行性蜕变丧失为特点的临床常见疾病, 随着人口寿命的延长和老龄化社会的到来, 其发病率呈上升趋势。本病致病因素复杂, 单纯依赖药物或手术治疗难以有效控制病情发展, 通过健康教育, 指导患者改变生活与运动方式、掌握恰当的运动疗法等, 常可起到事半功倍的效果, 1:避风寒 膝关节为人体负重和活动量最大的关节, 结构复杂, 膝关节的活动和稳定主要靠关节周围的肌肉、韧带、滑囊等结构, 易受急慢性损伤和风寒湿邪的侵袭, 膝关节骨性关节炎, 在祖国医学属痹症 范畴。其发生, 与气候关系密切。因此老人首先应注意膝关节的保暖防寒( 带上护膝或弹性绷带) 。2情志疏导 首先要使患者相信预后是良好的, 只要及时、合理地进行治疗, 改变不良生活方式, 在康复师指导下积极锻炼萎缩的膝部肌肉,可以 消除或减轻症状, 进行正常的生活与工作。另外, 指导患者培养生活情趣, 增加社会交往能力, 克服抑郁、紧张、恐惧等不良情绪, 建立积极乐观的态度, 有利于疾病的康复。3减轻体重 体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦是病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨性关节炎的发病。资料显示: 肥胖女性的发病率是正常体重女性的4 倍, 而肥胖男性的发病率则是正常体重的4-8 倍,体重每增减4-5 kg, 膝关节骨性关节炎的发生率可上升或下降40%。如果减肥成功, 有症状的发病率在男性可减少26%~ 52%, 女性可减少28%~ 53%。因此应通过控制饮食、改善食物结构( 低脂肪、低糖、低钠质饮食) 、加强非负重运动等方法减轻体重。4 进行合理的体育锻炼 疼痛缓解后, 每日平地慢走1~ 2 次, 每次30~ 50 min。活动量以身体舒服、微有汗出为度, 贵在持之以恒。尽量减少上下台阶、跑步等使膝关节负重的运动, 避免、减少关节软骨的磨损, 不得已上下台阶时最好扶楼梯或手杖。老年人不要以半蹲姿势、作膝关节前后左右摇晃的动作。因半蹲时髌面压力最大, 摇晃则更会加重磨损,致使膝关节骨性关节炎发生。5 运动疗法 机体由于生理衰老出现肌肉萎缩、肌力下降, 对关节的保护功能降低, 致关节不稳, 关节软骨易受损伤而引起膝关节骨性关节炎。患者由于疼痛引起生活活动能力下降, 导致肌肉等运动器官的废用, 肌肉进一步萎缩, 病变进一步发展, 如此陷入恶性循环。运动疗法可增加膝关节周围肌肉的肌力, 打破恶性循环, 促使病情好转。我本人比较推荐游泳，国际上有不少临床随机对照试验证实, 运动疗法的镇痛效果并不亚于药物治疗，即使对末期患者, 运动疗法对病人活动能力的改善也是十分有效的。肌肉锻炼： 可行直腿抬高、侧卧提腿、俯卧屈膝训练，每日2~ 3 次, 每次20~ 30 下。

撞击、脱位、假体磨损等不良事件的存在，促使很多学者一直致力于对髋关节置换假体角度的研究。Lewinnek等通过放射学影像的研究认为髋臼假体的安全区位于臼杯外展40° (±10°) 、前倾15° (±10°)的位置，从而可以最大程度减少脱位的风险。但髋关节功能活动的范围是由髋臼和股骨假体共同决定的，故由此引入了“安全”联合前倾角的概念。这两个概念目前已在临床实践获得了广泛认同。但对于髋臼和股骨假体位置的安全范围还存有争议。诸如髋臼缘、髋臼横韧带、股骨自身的前倾角等解剖结构是否可以作为假体植入的参照仍未可知。 近30年，关于髋臼和股骨解剖变异情况常见诸于报道，但大多数研究局限于单纯股骨或髋臼的数据，来源多为尸体标本或个别非关节炎患者的CT结果。为了明确原发性终末期髋关节炎患者股骨和髋臼的变异情况，找到可以在术中满足“安全区”要求的可靠骨性标志，来自德国海德堡大学医院的Christian Merle等进行了一项回顾性分析，其结果发表于2013年11月20日的JBJS第95卷22期上。 2009年4月至12月共有218例接受非骨水泥全髋关节置换的髋关节骨性关节炎终末期的连续病例，所有患者均使用了个体化的钛制股骨假体，股骨柄均是根据患髋术前CT结果制造。排除的病例有：既往创伤史3例、感染2例、风湿性关节炎8例、髋关节发育不良18例、既往股骨和/或骨盆截骨手术13例、股骨头坏死12例、Perthes病或股骨头骨骺滑脱5例。髋臼发育不良的定位为：CE角<20°，髋臼角>42°, 髋臼指数<38%。另有26例因X线或CT资料不完整同时予以排除。最终有131例纳入研究，男性57例，女性74例，平均年龄60岁，BMI 27 kg/m2。以上病例均于术前行X线和CT检查，并保存为通用的DICOM格式。根据Lewinnek等的描述，将“安全区”定义为复合前倾角20-40度。CT扫描方法见图1和图2。 测量精确度和可靠性：虚拟骨盆臼杯直径重复测量56mm臼杯时平均误差为0.25mm，臼杯平均测量误差为：前倾角0.78°和外展角1.64° 。CT测量组内相关系数为0.89-0.99，组间相关系数为0.87-0.99；骨盆倾斜测量的组内相关系数为0.93和0.84。 CT测量结果：全部病例股骨头直径平均47mm（36-62mm），髋臼缘直径平均54mm（42-70mm），股骨前倾角平均13°（-7°-57°），髋臼前倾角平均19°（0.7°-35°）。男性和女性的股骨前倾角、髋臼前倾角或复合前倾角没有差异，髋臼外展角平均62°（30°-76°），男性和女性之间亦没有明显差异 综上,研究者认为：1、髋关节骨关节炎病例参照髋臼缘测得的原始髋臼前倾角和推荐的臼杯前倾目标角度相符；2、患者自身髋臼外展角、髋臼前倾角、股骨前倾角之间没有特定关系；3、自身髋臼外展角和自身复合前倾角均与假体植入的目标角度无关。 译者注：对于髋关节骨性关节炎的病例，确定髋臼假体前倾角时可以参照原始髋臼前后缘，但臼杯的外展角不能以髋臼缘等原有解剖标志为参照。但该结论可能不适合髋关节发育不良等髋臼解剖严重变异的病例。

主要基于现有科研和临床研究的系统评价而制定。该指南仅包括15项推荐意见，与2008年AAOS临床实践指南相比，二者分析汇总证据的方法有所不同，第二版指南重新评估了5年前第一版指南所遵循的证据。本版指南不支持使用黏弹性补充疗法（viscosupplementation）（如透明质酸钠等，编者注）治疗膝关节骨关节炎，此外，制定该指南的工作组强调为明确膝关节骨关节炎的治疗需要更好的科学研究。总则综合美国风湿病学会、美国家庭医师学会和美国物理治疗协会的意见，美国骨科医师协会（AAOS）最近颁布了第二版膝关节骨关节炎循证医学指南。与2008年AAOS临床实践指南不同的是其包括15项推荐意见，这是因为两版指南分析汇总证据的方法有所不同，第二版指南重新评估了5年前第一版指南所遵循的证据。第一版AAOS指南所遵循的证据来源于三个方面：美国医疗保健研究和质量管理局的证据报告——原发和继发的膝关节骨关节炎治疗指南，骨性关节炎研究协会的国际指南和Cochrane数据库中的系统回顾。正如很多AAOS会员和其他行业代表注意到的，原来的指南与AAOS对现有证据进行独立分析的标准不同。AAOS不再依赖于以往系统评价对证据的分析，因为其纳入的研究存在明显的差异，可增加潜在的偏倚，并且这些系统评价在临床的适应范围也存在差异。Sharma等在关节置换的Meta分析中强调了这一现象。出于以上考虑，AAOS主任委员授权加快相关指南的更新。当前工作组采用2008年指南推荐的医学主题词（Mesh）来进行系统回顾分析。纳入标准与第一版有明显的区别。首先本次纳入的研究要求至少要有30例样本，这样可以排除那些小样本、低效应的临床研究，同时也能减少发表偏倚。此外还要求纳入研究随访期至少4周，那些报道治疗后两周可能带来潜在临床效果的研究没有纳入本次系统回顾分析。本研究回顾了超过10000篇独立文献，AAOS使用最佳证据合成来进行循证医学证据分析，这是指所有符合纳入标准的研究都被仔细解读，只有那些最高循证医学等级的有效研究才能进入meta分析和网络meta分析。完成上述系统分析后形成第二版膝关节骨关节炎临床实践指南（CPG）初稿，经过最广泛的同行专家审查后形成AAOS临床实践指南（CPG）。代表着各个专业的16位同行审稿人都一丝不苟地对样稿给予了相关建议，根据他们的建设性专业意见对指南进行了针对性的重大修改。例如，针对某项治疗样稿仅仅指出临床上是否有效，而没有分析是否可能有害。原指南对某些治疗的意见是“不推荐”，但其实“不推荐”可能暗示“有害”。本工作组采纳了此建议后重新组织语言，本指南中包括四条“不推荐”（第3A、6、9和12条推荐）和两条“不建议”（第5和11条推荐），这都是暗示该条款临床有效性的证据不足。2013版指南与2008版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节炎。2008版中认为透明质酸治疗疗效不确定，新版则强烈不建议使用透明质酸（第9条推荐），这也是AAOS为如此快速更新临床治疗指南的原因。第二版中该条款写到“对有症状的膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸”，本工作组能够理解该条建议对临床治疗所带来的理念冲击，但循证医学证据并不支持黏弹性补充疗法。尽管很多研究表明，与对照组相比，使用高分子量透明质酸治疗OA的效果有统计学差异，但该差异达不到最小临床意义变化值（MCII）标准，因此不具有临床差异。AAOS认为最小临床意义变化值是评估这类研究的最佳方法，因此我们分析了14篇采用最小临床意义变化值来衡量粘度补充治疗法的高、中质量研究，均未发现该治疗方法具有临床显著性差异。综上所述，如同其他系统回顾所强调，不支持粘度补充治疗方法的研究较那些支持粘度补充治疗方法的研究更难发表，因此关于粘度补充治疗法的相关研究有较明显的发表者偏差。尽管对阳性结果的研究有明显的发表偏差，但如果以最小临床意义变化值（MCII）为标准的话，目前研究仍不能表明关节腔内注射透明质酸临床有效。鉴于本研究结果有很强的临床影响力，可能会引起一些支持使用透明质酸（HA）的同行不满。我们仔细审核了那些支持透明质酸（HA）使用的系统回顾，发现他们在进行证据分析时犯了很多错误。这些研究中大部分没有排除发表者偏差和研究间异质性，在给出最终建议时没有评估治疗的临床疗效差异性。此外很多使用最小临床意义变化值为标准来评估临床疗效差异性的研究者犯了一些本质上的错误。从起草AAOS临床实践指南开始，工作组一直以最小临床意义变化值为标准来评估临床治疗的有效性，这样可以确定一项治疗是否真的临床有效，而不仅仅是因为一点点改进而带来的统计学有效。本版指南的制定还应用了另外两项衡量治疗效应强度的工具，一项是患者可接受症状评分，他代表着患者满意度的绝对评分，另一项是IMMPACT评分，他代表对治疗满意患者的百分比。相对于AAOS临床实践指南的证据分析要求，这两种方法都有一定的方法逻辑学不足。因此仍有待更高质量的研究来进行客观评价，这些研究的方法应具有更高的方法逻辑学质量，且必须对相关的亚组进行深入的分析。其他推荐条款也基于其循证医学证据的强度进行了适当调整。例如很多评审员建议将关节腔内注射糖皮质激素的推荐等级降级，尽管临床上仍有患者使用关节腔内注射糖皮质激素治疗膝关节骨关节炎，但循证医学已经不太支持此类治疗。在是否对膝关节骨关节炎患者行关节镜下半月板切除术治疗这一问题上，尽管专家均予推荐，但基于循证医学证据本指南将推荐级别从“一致赞成”修改为“不确定”，但实际上这些推荐级别为不确定的条款在膝OA的临床治疗上确实有其可取之处。第二版膝关节骨关节炎临床实践指南的编撰过程中，特别重视第一版分析证据时所犯的方法学错误。在同行专家的参与指导下，我们对样稿和循证医学证据分析进行批判性评价，最终受益良多，以后我们也将坚持这一方式。如同其他所有AAOS临床实践指南，本指南并不指望成为一项覆盖所有临床决策的工具。AAOS仍然希望指南被正确解读和使用，从而更好的为患者和医生服务。尽管目前的指南尚处于明确某种药物、某项干预操作或者某种诊断试验是否有效的阶段，但今后我们将会制定恰当应用标准（AUC）。恰当应用标准将进一步规范选用恰当的药物、外科干预和诊断试验的“适宜患者”和“最佳时期”。目前正在制定以本指南为基础的恰当应用标准，这将进一步明确膝关节骨关节炎患者的临床治疗路径。工作组强调：为了得到治疗膝OA更高等级的循证医学证据，需要设计更严谨的临床试验，还需要改进研究方法以区分治疗是否真正临床有效。无论推荐等级为强烈还是不确定，目前的循证医学证据都不足以做出重要的临床决策。临床研究中个人价值观和偏好必须平衡以保证临床证据达到最佳决策共享，循证医学并不是一个“一刀切”的方法。我们得清楚循证医学整合包括三要素：科学证据、医生经验和患者意见，任何单一因素均不能作为临床决策依据。推荐本篇文章是AAOS膝关节骨关节炎治疗循证医学指南第二版的精简版，推荐清单包含循证医学证据支持的药物治疗、物理治疗和手术治疗，但不包括膝关节置换。完整版的指南包括每条推荐是如何形成的以及相关的完整循证医学报告，这些都可以在http://www.aaos.org/guidelines查询到。我们鼓励读者查询完整版指南以全面理解相关研究。本指南制定所使用的循证医学证据均经过严格的控制偏差、提高透明度和促进再现率，能够经得起时间和实践的检验。我们并不希望临床上仅仅依靠指南来进行实践。一项完美的医疗活动应该同时考虑到循证医学证据，医生的专业经验和病人的实际情况和偏好。要想在医疗活动中给患者带来益处，临床决策需要患者、医生以及相应保健服务提供者的多方面合作。本指南中“强烈推荐”指支持该治疗的循证医学证据质量等级很高，“中度推荐”指该治疗带来的益处超过潜在的损害（如果潜在的损害明显超过治疗的益处则为中度不推荐），但其证据等级相对没前者那么高。“专家共识”指尽管没有相关符合本指南纳入标准的研究证据，但专家们认为该项治疗有益。“不确定”指目前没有相关证据指出该项治疗的损益比如何。推荐1对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。推荐等级：强烈推荐含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐2对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过25，建议减肥。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐3a对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐3b对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐3c对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐4对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐5对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐6对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐7a对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。推荐等级：强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐7b对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐8对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐9对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐10对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐11对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐12对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐13对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐14对于症状性的膝内侧骨性关节炎患者，医生可能可以实施胫骨近端外翻截骨术。推荐等级：有限含义：医生应根据自己的经验决定是否采用该建议，但应高度关注那些反对该项治疗的最新研究。患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐15由于缺乏可信的证据，对于症状性内侧间室膝关节骨关节炎患者，本工作组建议不使用自由浮动的（非固定）间隔装置。推荐等级：专家共识含义：尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。参考文献（见原文，点击下方的“下载原文”）【编者按】中国大陆，目前还有很多医院，包括不少三甲医院仍在对膝关节骨关节炎患者进行透明质酸钠关节腔注射、关节镜下灌洗清理，而在新版指南中，有明确证据（推荐9和12）明确反对以上处理方式。看来是时候改变我们的临床习惯了。至于伴有半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，是否应该实施关节镜下半月板部分切除术，该指南给出的建议是“不确定”。就在该指南正式发布16天前，新英格兰医学杂志上发表了一项随机对照研究，结论认为“对于有临床症状且影像学证实伴有半月板撕裂的骨关节炎患者，关节镜手术和理疗都有可能较好地改善功能、缓解疼痛”。但这无疑对手术治疗的必要性又提出了新的挑战。